R. HAJEK*, T. SUCHY**, P. JANDIK***, J. FISCHER****, M. NAVRATIL*, Z. VOBORIL***, I. BUSTOVA****
* П. Clinic of Internal Medicine, Faculty Hospital Bohunice, Brno
** Surgical Ward, Hospital Jicin
*** Surgical Clinic, Faculty Hospital, Hradec Kralove
**** Oncology Ward, Hospital Ceske Budejovice
Резюме:
В 1993 - 1995гг. 19 титановых портов чешской фирмы ELLA-CS были протестированы в четырёх больницах Чешской Республики. 10 артериальных портов использовались для региональной химиотерапии печёночных метастазов. 9 венозных портов использовались для удовлетворительного поддержания венозного доступа у онкологических пациентов. Никаких технических осложнений во время тестирования не было. Порт ELLA-PORT легко имплантировать и, при наличии показаний, его использование приносит множество преимуществ для поддержания длительного доступа к венам. Также, при использовании порт достигается значительное улучшение качества жизни.
Ключевые слова:
порт, долгосрочный доступ в вену, региональная химиотерапия
Введение
Часто возникает необходимость длительного доступа к венам, особенно у пациентов, страдающих злокачественными заболеваниями. Данный метод улучшает качество жизни больных с ослабленной периферической венозной системой. Кроме того, ELLA-PORT облегчает работу медицинскому персоналу по введению препаратов или забору крови.
Имплантации подкожного порта как метод долгосрочного венозного, артериального или спинномозгового доступа известен с начала 80-ых годов. В наши дни этот метод используется во всём мире. В Чехии порты начали использовать в конце 80-ых. Венозные порты начали использовать чаще с начала 90-ых. В специальной чешской литературе имеются многочисленные данные об использовании портов, их имплантации, обслуживании и устрани связанных с ним осложнений. Клинические исследования однокамерного титанового ELLA PORT проводились в четырёх медицинских учреждениях (Bmo, Ceske Budejovice, Hradec Kralove, Jicin) с 1993 года. В настоящее время этот вид порта одобрен к применению в Нидерландах. В Чехии заканчивается клиническая часть санкционирования к применению этого порта. Данная статья отражает наш опыт и результаты клинического применения ELLA PORT.
Метод и процедура введения
Порт предназначен для безопасного, длительного венозного, артериального, интраспинального, перитонеального или интравентрикулярного доступа. При тестировании доступа с помощью ELLA PORTR к венозной системе мы вводили катетер в верхнюю полую вену. Для доступа к артериальной системе, катетер вводился в гастродуоденальную артерию. Его свободный конец помещали в печёночную артерию. Тело порта имплантировалось под кожу. Основные части ELLA PORTR: титановая камера, толстая силиконовая мембрана, самозакрывающаяся после пункции, основа порта с отверстиями для фиксации и выходная трубка для фиксации катетера. На Рисунке 1 представлен первый вариант ELLA PORTR в процессе разработки. На Рисунке 2 представлен окончательный вариант порта для взрослых. Технические параметры титанового порта и катетера представлены в таблице 1. Катетер (5 French) изготовлен из полиуретана. Его можно увидеть, используя рентгеновское излучение. Он не отличается от других обычно используемых катетеров. Качественные соединения системы поддерживаются кольцами безопасности, как и во многих других портах. Обычное пунктирование камеры порта через кожу позволяет вводить медикаменты, компоненты крови или брать кровь. Такая процедура полностью идентична подкожной инъекции. Необходимо использовать подкожные шприцы (объёмом < 5 мл), которые не повреждают мембрану, и иглы, известные как иглы Хьюбера (Huber).
Под местной анестезией мы вводили венозный порт через подключичную вену (7 x) или через латеральную подкожную вену руки (2 x). Порт имплантировался в подключичную область, не латеральнее среднеключичной линии. Артериальный порт обычно устанавливался при операциях на брюшной полости. Затем проводилась региональная химиотерапия печёночных метастазов.
Процедура занимала 20-40 минут при отсутствии осложнений. Она состояла из четырёх периодов: (1) катетеризация центральной вены путём пункции или препарирования в случае установки венозного порта / катетеризация соответствующей артерии при установке артериального порта; (2) создание кармана для тела порта; (3) продвижение катетера через подкожные ткани к карману; (4) присоединение катетера к телу порта и проверка целостности системы. В заключении порт фиксировался к мышечной фасции как минимум с двух сторон. Затем рана послойно ушивалась. Используя скиаскопию, проверялось правильное положение катетера и порта. Герметичность системы проверялась введением контрастного вещества (Telebrix). Обеспечивалось поступление в организм достаточного количества воды. Во время имплантации венозного порта пациент находился в позиции Тренделенбурга. На следующий день после имплантации порта осуществлялся рентгенографический контроль с целью выявления возможных осложнений (пневмоторакс, кровотечение). Именно такой срок необходим для развития пневмоторакса, хотя бы небольшого. Контроль на более раннем сроке может не выявить подобное осложнение. В случае установки артериального порта, положение катетера определялось введением красителя (индигокармина) сразу после установки. Заканчивая процедуру имплантации, мы промывали систему как минимум 20 мл физраствора. Затем мы наполняли систему блокаторами гепарина (100-200 МЕ гепарина на 1 мл, в общем 5 мл). Такая процедура проводилась после каждого использования системы. Порты использовались для проведения химиотерапии (доксорубицин, циклофосфамид, винкристин, 5-фторурацил, вепезид, цисплатин, карбоплатин, блеомицин и другие цитостатики) в режиме болюсного или постоянного введения. Они использовались для введения продуктов крови, лекарственных препаратов и, в случае венозного порта, взятия образцов крови.
Что касается использования портов, при клинических исследованиях наблюдение велось в основном за техническим состоянием системы. Учитывая состояние пациента, катетер, позволяющий вводить препараты и не позволяющий брать образцы крови, не тестировался. Мы не выявили ни одного случая инфекционного осложнения, связанного с дизайном или качеством системы.
Артериальный порт
В ходе наших клинических исследований, 10 артериальных портов были имплантированы пациентам с заболеваниями злокачественной природы, проходившим лечение в Jicin и Hradec Kralove. В таблице 3 представленные основные данные этих пациентов. Порт имплантировался в первую очередь пациентам с колоректальной карциномой с метастазами в печени. Всем пациентам проводилась длительная химиотерапия через печёночную артерию. За работой порта наблюдали у каждого пациента в течение периода от 19 дней (до смерти пациента из-за возникновения осложнений, усугубляющих злокачественное течение болезни) до 16 месяцев после имплантации. Мы наблюдали осложнения, возникшие после установки трёх портов (2 случая обструкции просвета тромбом, 1 случай местной воспалительной реакции после пункции камеры порта). В одном случае тромботической обструкции удаление тромба не представлялось возможным. Систему пришлось удалить. В одном случае наблюдалась секреция в месте положения порта. Посев секрета был отрицательным. Пациенту местно установили дренаж, назначили системные антибиотики или капельное их введение в место выделения секрета. Лечение увенчалось успехом. Катетеры оставались проходимыми, ими можно было пользоваться в течение всего периода наблюдения.
Обсуждение
При сравнении портов с катетерами Хикманна (Hickmann), следует отметить следующие преимущества: простоту имплантации и присоединения катетера к телу порта, остающуюся непроницаемой мембрану, обеспечение необходимого кровотока через порт, порт легко пальпируется и т.д. Кроме изменения технических характеристик, также велось наблюдение за частотой возникновения других осложнений, связанных с использованием системы.
Результаты
В общем, в течение клинических исследований, было имплантировано 19 портов. 9 венозных и 10 артериальных.
Венозный порт
9 венозных портов были имплантированы пациентам со злокачественными заболеваниями, проходившим лечение в Brno в Ceske Budejovice. Основные данные пациентов представлены в таблице 2. Порты устанавливались в основном пациентам с миеломами и хронической лимфатической лейкемией. Наблюдение за функционированием порта велось в общей сложности в течение 1608 дней. В среднем 169 дней (21-371 день).
5 из 9 портов использовались до 31 января 1995 года. Один из них использовался больше года. В одном случае возникла необходимость удалить порт из-за выхода катетера из вены. Это произошло из-за неправильного введения катетера, его конец был расположен в верхней части верхней полой вены. За этим последовало смещение катетера из вены в подкожные ткани. Забор крови осуществлялся через 5 систем без каких-либо проблем, в двух случаях возникали сложности. У двух портов возможность взятия крови не проверялась.
В общем мы насчитали 4 случая возникновения осложнений. В двух случаях в области кармана порта образовалась гематома. Порт нельзя было использовать до момента устранения осложнений. Несколько пациентов страдали от острой тромбоцитопении (< 20 x 109/л). Исходя из вышесказанного, можно сделать следующие выводы: (1) лучшее качество жизни у больных, подвергающихся долгосрочному лечению; больные не ограничены в активности; (2) минимальное уход за портом при его неиспользовании; меньшая цена по сравнению с катетерами Хикманна; цена порта выше, чем цена катетера Хикманна, но опыт их использования меньше, (4) при использовании порта возможность возникновения инфекционного осложнения значительно ниже, чем при использовании катетера. При интенсивной химиотерапии лучше использовать двухкамерный порт. Такой порт позволяет вводить больший объём медикаментов в единицу времени, чем однокамерный порт. Более того, его можно использовать для одновременного введения различных, не сочетающихся препаратов. В четырёх медицинских учреждениях была возможность использовать первый порт, сделанный в Чехии - ELLA PORTR. Данное клиническое исследование было направлено на оценку технического строения порта. За функционированием порта необходимо длительное наблюдение с целью выявления клинических осложнений, которые могут привести к ухудшению состояния пациента. Ни одного технического дефекта во время исследования выявлено не было. Процедуры, связанные с имплантацией порта и введение веществ через порт сравнимы с другими портами, используемыми в наших медицинских учреждениях.
После клинических тестов мы выявили недостаточную длину катетеров в первых произведённых портах. На катетерах также отсутствовали метки. Постепенно все проблемы были решены. У портов, выпущенных позднее, были рентгеноконтрастные катетеры с метками через каждые 5 см. Другие замечания касались веса, формы порта и размера мембраны. В процессе усовершенствования порт стал легче и меньше (сравните рисунки 1 и 2). Выпускаемые в настоящее время порты весом в 20 грамм сравнимы с другими титановыми портами. Обсуждается выпуск портов разных размеров. Порты различных размеров (среднего, малого и супер-малого) были разработаны во время клинических испытаний, также как и двухкамерный и периферический порты.
Другие осложнения (инфекция, кровотечение, обструкция и т.д.) указаны в таблицах 2 и 3. В течение периода наблюдения осложнения возникали нечасто. Контроль осложнений не являлся главной целью нашего исследования. Принимая во внимание непродолжительный период наблюдения, небольшое число больных и разнообразие диагнозов, результаты необходимо оценивать очень тщательно.
Следует подчеркнуть, что образование медицинского персонала и надлежащий уход имеют большое значение в предупреждении возникновения осложнений. Предполагаемое число осложнений при использовании венозных портов - 15%-20%, для артериальных - 20%. Среди наиболее часто возникающих осложнений: инфекция, тромбоз и обструкция просвета системы.
Вывод
Предположительно порт является наилучшим средством для осуществления долгосрочного венозного доступа у пациентов, которым требуется лечение цитостатиками, вводя их регулярно через равные промежутки времени. Артериальный порт, используемый для регионального введения цитостатиков при печёночных метастазах, занимает обычное место в клинической онкологии.
Клинические испытания первого чешского порта ELLA PORTR сопровождались минимальным количеством осложнений. Сами пациенты предпочитают использовать порт, если к этому имеются показания. Клинические испытания ELLA PORTR показали, что он может улучшить качество жизни пациентов со злокачественными заболеваниями.